STJ define que plano de saúde deverá ressarcir consumidor por cirurgia feita em hospital não contemplado pela rede credenciada
No julgamento do Agravo Interno no Recurso Especial nº 1.933.552/ES, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, por maioria de votos, decidiu que operadora de plano de saúde deverá ressarcir cliente pelas despesas com cirurgia para colocação de marca-passo realizada fora da rede credenciada.
O Relator do caso, Ministro Luís Felipe Salomão decidiu, por meio de decisão monocrática, dar provimento ao recurso do plano de saúde, sob o fundamento de que o paciente deveria ter ajuizado uma ação para obrigar o plano a cobrir o tratamento, ao invés de impor unilateralmente o pagamento de hospital de alto custo, localizado em outra capital.
Em face dessa decisão, o consumidor interpôs Agravo Interno, que foi acolhido nos termos do voto do Ministro Marco Buzzi. Em seu voto, o Ministro Buzzi, reiterou o entendimento da Corte no sentido de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é admitido em hipóteses excepcionais, que compreendem a inexistência ou insuficiência de serviço credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento.
Para o Ministro, a situação analisada seria, de fato, excepcional, já que a operadora teria se recusado, de forma indevida, a fornecer o procedimento cirúrgico para colocação de um marca-passo, medida que se revestia de evidente urgência, sendo cabível o reembolso.
Com o intuito de evitar quaisquer alegações de enriquecimento ilícito por parte do paciente, o Ministro determinou, ainda, a limitação da indenização ao valor de tabela de preços do plano de saúde, e a exclusão das despesas referentes à hospedagem, transporte e alimentação.